一、本表为发生工程质量事故时施工单位向建设、监理、质量监督机构报告所用表格。
二、本报表由施工单位项目负责人部填写。
三、填写要求：

1.本表中的工程名称、地点、建设单位、施工单位应填写全称，应和《工程质量监督登记表》相一致。

2.事故发生的时间及部位应详细准确，估计经济损失为初步估计的直接经济损失。

3.伤亡人数应按轻伤、重伤、死亡人数分别填写。

4.最后一栏施工单位名称应写明项目负责人部全称，且盖上施工单位（项目负责人部）公章，负责人由项目负 责人签名。
5.施工单位应在工程事故发生后及时填写，并采取必要措施防止事故扩大。施工单位应如实填写、不得隐瞒。 四、如事故中发生了人员伤亡，还应按安全事故有关程序报告。 五、本表一工四份，分别报当地建设、监理、质量监督机构，施工单位各存一份。