在建水利工程安全度汛备案表

是否为安全度汛重点工程：                 是□    否□

是否编制完成度汛方案：                       是□    否□

是否单独编制超标准洪水应急预案：         是□    否□

主要参建单位

项目法人

设计单位

监理单位

施工单位

工程形象面貌及度汛技术要求

安全度汛重点部位

安全度汛“三个责任人”

首要责任人（项目法人主要负责人）签字：

（盖章）

直接责任人（施工单位项目经理）签字：

（盖章）

监管责任人签字：

（盖章）