填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。
　　　填表单位：由勘察单位填写
　　　接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
　　　份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
　　　勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致）。
　　　工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
　　　工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
　　　建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
　　　工程类别：公共、住宅、工业厂房等。
　　　结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
　　　工程施工执行设计情况：工程能够按勘察报告要求施工，地基持力层与勘察报告相符，符合勘察报告要求。
　　　工程设计变更及执行情况：本工程共有补充勘察＊＊份，施工单位均按补充勘察要求施工地基工程，符合补充勘察要求。（或本工程无变更）
　　　结论：工程施工符合勘察报告要求，工程质量合格（优良）。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；勘察人为项目负责人，勘察负责人为单位法人代表或技术负责人。